Daftar Sebagai Pasien Baru, Tanpa Antre di Loket

Isi data diri Anda secara online, tim kami akan memverifikasi lalu menyiapkan rekam medis Anda. Setelah diverifikasi, Anda bisa langsung mengambil nomor antrian sebelum datang ke klinik.

Daftar Sekarang Cek Status Pendaftaran

Butuh bantuan atau ingin verifikasi lebih cepat?

Hubungi admin kami langsung melalui WhatsApp.

Hubungi Admin

Formulir Pendaftaran Online

Lengkapi data berikut sesuai identitas Anda.

Data Diri

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

No. Telepon / WhatsApp *

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Pekerjaan

No. BPJS (opsional)

Cara Bayar

Golongan Darah

Penanggung Jawab (opsional)

Nama Penanggung Jawab

Hubungan

No. Telepon Penanggung Jawab

Rencana Kunjungan

Tanggal Kunjungan yang Diinginkan

Bersifat informasi awal, bukan jaminan slot waktu.

Dokter Tujuan

Keluhan / Tujuan Kunjungan

Sudah pernah daftar? Cek status pendaftaran Anda →